小儿乙型肝炎病毒相关肾炎临床表现

乙型肝炎病毒相关性肾炎（HBV相关性肾小球肾炎，HBV-GN）是我国儿童常见的继发性肾小球疾病之一，是小儿膜性肾病的主要原因。 HBV-GN是指慢性乙型肝炎病毒感染引起的免疫复合物肾小球疾病。临床上主要症状是不同程度的蛋白尿，有时伴有镜下血尿。

1.临床特点：多数病例发生在212岁之间，平均年龄6岁。大多数临床症状是肾病综合征（73%），在女孩中更为明显。 -肾病范围蛋白尿和镜下血尿。肉眼血尿、高血压和肾功能衰竭较少见。大多数儿童没有肝脏疾病的症状，近一半的儿童丙氨酸转氨酶升高。约一半患者C3下降，且下降程度较轻。

2.血清学检查：血清学检查显示，大约3/4的儿童HBsAg、HBeAg和核心抗体（HBcAb）呈阳性（俗称大3阳性），其余的则被发现HBsAg、HBeAb、和HBcAb（俗称小3阳性），有的为HBsAg或HBeAg阳性。

治疗方法

(一)一般处理

由于儿童乙型肝炎病毒相关性肾炎往往具有自限性，因此对于症状较轻的儿童，建议进行一般对症治疗，如利尿、消肿、抗凝等，是有可能缓解的。

(2)抗病毒治疗

1.抗病毒治疗是儿童乙型肝炎病毒相关性肾炎的主要治疗方法[A/I]：血清HBV-DNA10'拷贝/ml（HBeAg阴性患者血清HBV-DNA）推荐抗病毒治疗。 DNA   10' 拷贝）。 /m1 ) 血清ALT  升高超过正常上限两倍的患者。如果存在明显蛋白尿且血清ALT  水平在正常上限的2 倍以内，但HBV-DNA  105 拷贝/ml，也可考虑抗病毒治疗。

2. 推荐重组干扰素抗病毒治疗儿童乙型肝炎病毒相关性肾炎[A/I]： (1) 疗效的预测因素：如果满足以下条件，则可获得更好的病毒学应答：  治疗前C  水平较高且氨基酸转氨酶（ALT）水平； HBV-DNA  低于2  108 拷贝/ml；  病程较短；  治疗依从性良好。其中，治疗前有乙肝病毒。 DNA、ALT  水平和患者是疗效的主要预测因素[A/I]。 （2）监测和随访：治疗前第一个月应监测肝肾功能、血常规、血糖、甲状腺功能、尿常规、血清病毒学指标的HBV-DNA碱基水平。检查过。开始治疗后，应每1至2周进行一次血液检查，然后每月一次检查血肝和肾功能，包括ALT和天冬氨酸转氨酶（AST）。普通的。血清病毒学指标包括HBV。您的DNA  和甲状腺功能将每三个月进行一次测试，您的精神状态将定期评估，直至治疗完成。 (3)治疗剂量和疗程：推荐儿科剂量为每次36 MU/m2(10 MU/m2)，皮下或肌内注射，每周3次，疗程至少3个月。高剂量、长期（12 个月）干扰素(IFN) 治疗比常规剂量更有效[A/I]。 (4)副作用及其治疗主要副作用如下。 流感样综合征：发热、寒战、头痛、肌肉疼痛、乏力等。睡前可注射IFNq  或给予退烧药。随着治疗的进展，止痛药用于缓解流感样症状[B/II  a]。 短暂性骨髓抑制：主要是外周血白细胞（中性粒细胞）减少、血小板减少所致。如果中性粒细胞绝对计数小于1.0109/L，血小板计数小于50109/L，则减少IFNct剂量，12周后重新检测，若恢复则逐渐增加剂量。到剂量。若中性粒细胞绝对计数低于0.75109/L、血小板计数低于30109/L，应停药。对于中性粒细胞明显减少的患者，可以尝试用粒细胞集落刺激因子（G.CSF）或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM.CSF）治疗[c/II  a]。 精神异常：可表现为抑郁、偏执、严重焦虑、精神病等，因此在使用干扰素前应评估患者的精神状态，并在治疗过程中严密监测。抗抑郁药物可以减少此类副作用，但如果出现严重症状，应及时停用IFN[C/1Ia]。 干扰素可诱发自身抗体产生，引起自身免疫性疾病，如抗甲状腺抗体、抗核抗体、抗胰岛素抗体等。大多数情况下没有明显的临床症状，但有些患者患有甲状腺疾病（甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进）、糖尿病、血小板减少、牛皮癣、白癜风、类风湿性关节炎，并可能出现系统性红斑狼疮综合征。销售结束[B/IIa]。 其他罕见副作用：肾损害、心律失常、缺血性心脏病和心肌病、视网膜病变、听力损失、可疑肺炎等。如果出现上述反应，应停止干扰素治疗[B/II  a]。3.口服拉米夫定抗病毒治疗可用于不耐受或不愿接受干扰素注射治疗的儿童HBV-GN[B/I]：国内外随机对照临床试验[t3,1s.乙肝病毒的作用与成人相似，安全性高，每日口服3ms/kS即可显着抑制乙肝病毒。 DNA水平。 HBeAg  血清转化率随着治疗持续时间的增加而增加，治疗1、2、3、4 和5 年后，HBeAg  血清转化率分别为16%、17%、23%、28% 和35%。治疗前ALT  水平较高的个体通常具有较高的HBeAg  血清转化率。然而，较长的治疗时间会增加出现病毒耐药突变的患者比例。第3 年和第4 年分别为14%、38%、49% 和66%）。拉米夫定可治疗乙肝病毒。尽管GN取得了积极的疗效，但大部分数据来自成年患者，只有少数病例报告于儿童。 监测及随访：治疗前应检查血常规、肝肾功能、肌酸磷酸激酶、尿常规、尿蛋白测定。进行一次蛋白定量，每3个月检查一次包括HBV在内的血清病毒学指标。一年前，我进行了一次DNA  测试，以确定我的HBV  聚合酶基因的YMDD  氨基酸序列（酪氨酸-蛋氨酸、天冬氨酸-天冬氨酸）是否存在核酸突变。根据您的症状，可以根据需要进行血液检查和血清肌酸磷酸激酶[B/II  a]。 治疗剂量和疗程：儿童拉米夫定3mr/kg，每日1次，疗程至少1年。无论患者治疗前HBeAg阳性还是阴性，如果治疗1年后仍可检测到HBV-DNA或HBV-DNA下降低于两个数量级，则使用其他抗病毒药物（抗病毒药物必须与药物治疗同时进行） ）。可重复1 至3 次）月）m1[B/II  a]。

(3)糖皮质激素治疗

儿童乙型肝炎病毒相关性肾炎的主要治疗应是抗病毒治疗。不建议在抗病毒治疗期间单独使用糖皮质激素治疗[B/IIb]。虽然糖皮质激素治疗乙型肝炎病毒相关性肾炎的有效性存在争议，但对于HBV-GN，抗病毒治疗对大量蛋白尿和膜增生性肾小球肾炎效果不佳，可在抗病毒治疗的基础上考虑加用糖类。

(4)免疫抑制治疗免疫抑制药物，特别是细胞毒药物，不推荐用于儿科膜性肾病患者，因为存在激活HBV的潜在风险[B/IIb]。有报道称拉米夫定与吗替麦考酚酯(MMF) 或来氟米特联合治疗成人乙型肝炎。 GN  对HBV-C（表现为膜增生性肾小球肾炎）安全有效。 N除了抗病毒治疗外还可以使用免疫抑制剂治疗，但不建议单独使用免疫抑制剂。(5)免疫调节治疗免疫调节治疗是治疗HBV-GN的重要方法之一，在抗病毒治疗的同时应用胸腺肽等免疫调节剂可提高HBeAg血清转换率。

(6)中药治疗中药具有肾、肝保护作用以及抗病毒作用，在日本广泛使用，对儿童HBV/GN  的治疗有效。这是一项随机对照研究，其治疗效果需要进一步测试，而不是作为主要治疗方法。 III1[B/IIa]。